Introduction

La phobie sociale, que l’on appelle désormais « anxiété sociale », aura du attendre 1970 pour qu’elle soit pris en compte suite aux travaux de Marks. C’est en 1980 qu’elle apparaît dans le DSM-III ( Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).

Depuis le tout début des années 90, plusieurs auteurs ont construit tout un protocole comportemental et cognitif complet pour les thérapeutes.

En 2018 (date de parution du livre) ou en sommes nous ? C’est en partant d’une relecture de la littérature depuis 1990 et de leur expérience clinique que les auteurs proposent un nouvel éclairage de la maladie.

Chapitre 1 : Comprendre l’anxiété sociale

Histoire de la maladie

Hippocrate avait déjà évoqué dans ses textes ce qui ressemblait à l’anxiété sociale.
– 1846, Casper est le premier à donner une description scientifique à l’éreutophobie.
– 1903, Janet parle de « Phobie des situations sociales ».
– 1970 Marks sépare l’agoraphobie, les phobies simples et les phobies sociales.
– 1980 : Le DSM-III reconnaît la phobie sociale comme une entité à part entière
– 1985 : Liebowitz publie un article « La phobie sociale. Revue de littérature d’un trouble anxieux négligé »
– 2000 : Le DSM-IV-TR (Révision de la DSM IV traditionnelle) parle encore de « phobie sociale »
– 2013 : Le DSM-5 transforme la « phobie sociale » en « anxiété sociale »

Épidémiologie et comorbidités fréquentes

L’anxiété sociale toucherait dans sa forme grave généralisée 2,3% de la population. Et jusqu’à 13% pour ses formes plus mineures (Timidité – Anxiété sociale spécifique)

Dans 75% des cas, elle apparaît durant l’enfance entre 8 et 15 ans avec une médiane à 13 ans. Seule la moitié des patients auraient une prise en charge. Selon une étude de 1983, dans les symptômes les plus fréquents on retrouve : Palpitations, Tremblements, Tension musculaire, bouche sèche, un poids sur l’estomac. Un certain nombre d’anxieux sociaux seraient également sujets à la dépression et addicts à l’alcool ou drogues

Selon le DSM-5 (2013), les femmes souffrant d’anxiété sociale ont une forte comorbidité avec les troubles dépressifs, bipolaires et anxieux. Les hommes avec le trouble oppositionnel, l’abus d’alcool et la difficulté à uriner en présence d’autres personnes.

Les visages de l’anxiété sociale : Symptômes classiques, formes et dimensions multiples de la pathologie

I-) Les personnes atteintes d’anxiété sociale ont une perception négative d’elles-mêmes. Elles se trouvent inintéressantes, inadaptées, sans répondant, peu pertinentes, peu drôles. Elle se trouvent vites jugées à cause de ce qu’elles disent, leurs silences, leur regard, leur attitude …

II-) Chaque rencontre va entraîner une anxiété par anticipation, plusieurs heures ou jours à l’avance. Elles prévoient leurs échecs cuisants, ce qui mène vers l’évitement des situations redoutées

III-) Quand les personnes atteintes d’anxiété sociale ne peuvent éviter une interaction, elles ruminent à excès avec une extrême planification du comportement à adopter. Totalement bloqués dans leur anxiété et leur tentative total de contrôle, elles ont une apparence gauche, artificielle avec une grande difficulté à suivre la conversation et à y prendre part

IV-) Pendant la discussion, elles s’observent, se jugent, analysent les réactions des autres à l’affût de la moindre moue indicatrice d’un jugement négatif. Les signaux positifs sont laissés de côté. Elles veulent à tout prix éviter la catastrophe si bien qu’elles sont une auto-observation permanente. Jusqu’à en perdre le fil des discussions

V-) Après la discussion, elles ruminent à nouveau et son envahies par la déception. Ce processus mental donne raison à leurs croyances et les dissuadent de retenter

Les différentes peurs :
– La peur liée à des situations de performance sous le regard d’autrui (Faire un discours, passer un entretien, lire en public, jouer du piano devant du monde …)
– Peur liée au fait de se révéler lors d’une interaction sociale (Parler de soi)
– La peur de ne pas réussir à s’affirmer
– Peur liée au fait d’être soumis au regard d’autrui (En train de travailler, manger, marcher, écrire…)
– La peur générale de manifester des signes d’anxiété (Rougir, déglutir, suer, trembler …)

Le patient peut avoir une seules de ces peurs, plusieurs ou toutes. On parle alors d’anxiété sociale limitée ou généralisée.

De la timidité à l’anxiété sociale

Pour la majorité des auteurs il y a un continuum entre la simple timidité et l’anxiété sociale. Le passage de l’un à l’autre serait avant tout dépendant des notions : 1-) d’intensité de l’anxiété ; 2-) de détresse et de handicap ; 3-) de contrainte imposée par le trouble (Le timide compose avec et réussit à faire relativement ce qui compte pour lui contrairement à l’anxieux social)

Timidité	Anxiété sociale
Peur d’être ignoré	Peur d’être humilié ou agressé
Souhait d’être accepté	Souhait d’être oublié
Anxiété les premières fois, puis relative aisance au fur et à mesure des nouvelles expériences	La répétition des contacts n’apporte aucun bénéfice, au contraire l’anxiété s’aggrave à cause de la peur de perdre la face
Gêne en modérée en situation sociale : se tait et observe les autres	Panique en situation sociale : tente de cacher son malaise et s’auto-observe
Déception quand l’interaction a été insatisfaisante	Honte quand l’interaction a été insatisfaisante
L’envie de contact est plus importante que la peur de l’échec	La peur de l’humiliation est plus importante que l’envie de contact
Les gens accueillants sont rassurants	Les gens accueillants sont regardés avec méfiance « Est-ce sincère ? »

Gardons en mémoire que les personnes atteintes d’anxiété sociale ont, pendant les interactions, un centre de l’attention dirigé vers elles-mêmes plutôt que vers l’extérieur. Elles se regardent plutôt que de regarder l’interlocuteur. Elles pensent que plus elles s’observent et plus elles sont en mesure de contrôler le danger.

Le débat sur la personnalité évitante

Il s’agit d’un trouble très proche de l’anxiété sociale. Voici les critères du DSM-5 pour le trouble de la personnalité évitant

• 1. Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté
• 2. Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certains d’être aimé
• 3. Est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte et au ridicule
• 4. Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
• 5. Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur
• 6. Se perçoit comme socialement incompétent
• 7. Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras

En France comme aux USA, on estime qu’il y a peu de différences cliniques entre anxiété sociale et personnalité évitante. Pourtant, dans les différentes versions du DSM, le trouble de la personnalité est construit sur des critères cognitifs, et l’anxiété sociale sur des critères principalement comportementaux. Il s’agit donc bien de deux entités séparées et distinctes dans leurs critères.

Les récentes études démontrent que le continuum entre anxiété sociale et trouble de la personnalité évitant ne serait pas si clair que cela. Pour certains auteurs, la personnalité évitante aurait une image plus négative d’elle-même et aurait une peur de l’abandon plus importante que les patients souffrant d’anxiété sociale.

Un réel déficit en habiletés sociales ?

Pour la plupart des auteurs, les personnes ayant une anxiété sociale n’ont pas de vrai déficit en habiletés sociales. Selon eux, les compétences sont bien présentes mais inhibées par l’anxiété.

Diagnostic différentiel (Pathologies jumelles de l’anxiété sociale)

1-) Le trouble panique avec ou sans agoraphobie : L’anxiété sociale peut s’accompagner d’attaque de panique. Mais dans ce trouble c’est le regard des autres et le jugement qui prime. Tandis que pour le paniqueur, c’est la peur de faire une crise d’angoisse qui les effraie. Le jugement des autres est inexistant. Sa peur est qu’il perde le contrôle de lui-même, et que personne ne vienne le secourir.

2-) L’obsession d’une dysmorphie corporelle : Les pensées portent sur la certitude qu’une zone du corps est laide ou déformée, et que cela va entraîner le rejet et l’humiliation. Il y a une part d’anxiété sociale dans ce trouble, c’est le défaut physique qui est la cause de la souffrance

3-) La dépression majeure : La personne souffrant d’un trouble dépressif se sent mauvaise et indigne d’être aimée, alors que celle souffrant d’anxiété sociale a peur d’être jugé en raison de ses comportements et ses symptômes physiques visibles

4-) Le spectre autistique : Les enfants souffrant d’anxiété sociale n’ont de difficultés qu’avec des personnes non familières, ou dans certains contextes précis comme l’école, la classe, les nouveaux enfants.

Il y a aussi La schizophrénie, le trouble de la personnalité schizoïde, la paranoïa sensitive. Mais aussi les abus de substance, le mutisme sélectif ou encore le trouble oppositionnel avec provocation

Chapitre 2 : Modèles explicatifs de l’anxiété sociale

L’anxiété sociale reposerait sur plusieurs facteurs multifactoriels

L’inhibition comportementale de Kagan

Cette étude datant de 1992 démontre que les enfants inhibés à un jeune âge face à des situations inhabituelle et des personnes non familières, seraient plus sujets à l’anxiété sociale à l’adolescence que les autres enfants. Cette hypothèse a été depuis validée de nombreuses fois par des auteurs.

Génétique et l’influence de l’environnement : Une combinaison ?

Plusieurs études ont établi qu’il existait une composante héréditaire chez les jumeaux, en particulier les « vrais jumeaux ». De même, les parents ayant des difficultés à interagir socialement augmentent le risque que leurs enfants développent eux-mêmes de l’anxiété sociale. Il y aurait une transmission par l’apprentissage des déficits en communication et en expression émotionnelle.

Modèles psychologiques de l’anxiété sociale

Chapitre 3 : La TCC classique de l’anxiété sociale

Présentation des grands axes de travail en TCC pour l’anxiété sociale

Il s’agit de la méthode la plus efficace d’après les études. Elle se construit en général sur 4 piliers :

1-) L’exposition aux situations évitées : L’évitement renforce l’anxiété. Il s’agit donc, avec la TCC classique, de confronter le patient aux situations qu’il redoute de façon prolongée et répétée afin que le conditionnement anxieux disparaisse

2-) La restructuration cognitive : Ensemble de techniques utilisées en thérapies cognitivo-comportementales (TCC) pour repérer et modifier des cognitions inadaptées d’un sujet (distorsions cognitives) que l’on retrouve notamment dans de nombreux troubles psychiatriques dont l’anxiété sociale

3-) L’entraînement aux compétences sociales : Seul, il ne peut être considéré comme un traitement efficace. Il peut être gardé après les expositions pour corriger quelques manque en communication

4-) La décentration (Sortir de l’auto-observation) : Cet élément est crucial pour diminuer l’anxiété sociale et sortir du cercle vicieux.

Le modèle le plus répandu : La thérapie de groupe selon Heimberg et Becker (2002)

• 12 sessions de 12H30 toutes les semaines pour 6 patients
• Avant ces 12 séances, il faut 2 ou 3 RDV pour l’anamnèse et l’évaluation des patients. Certains d’entre eux ont besoin d’une thérapie individuelle au préalable s’ils ne se sentent pas aptes à intégrer un groupe
• La méthode appliquée = Exposition par des jeux de rôles (3) et restructuration cognitives (2) des pensées automatiques. Il n’y a pas de décentration (4).

Déroulé des activités par semaine

Semaine	Activité
Pré-traitement	Entretien d’anamnèse (Renseignements fournis au médecin par un patient sur la chronologie de sa maladie)
Séance 1 : Présentation et fonctionnement	Présentation globale (fonctionnement du groupe – problèmes et buts de chacun – Présentation du modèle cognitif et comportemental de l’anxiété sociale et sur les composantes du traitement. Introduction sur les pensées automatiques quotidienne avec exercice à faire chez soi pour les repérer.
Séance 2 : Repérage des distorsions cognitives et mise en place de la restructuration cognitive	Évaluation de l’anxiété. Revue des exercices de la semaine. Identification des distorsions cognitives dans les pensées automatiques. Apprendre à développer une pensée rationnelle. Et enfin pratiquer la restructuration cognitive à la maison car les expositions commencent la session suivante
Séances 3 à 11 : L’exposition en séance	Évaluation de l’anxiété. Revue de l’exercice qui étaient à faire pour les patients qui ne se sont pas exposés (30 min) Préparation pré-exposition (10 min) Exposition (10 min) Post-exposition (10 min) Trois patients passent à chaque séances (= 100 minutes). Discussion sur les exercices à faire dans la semaine (20 minutes) : Expositions en suivant la hiérarchie qui a été établie avec préparation cognitive avant
Séance 12 : Clôture du groupe	Évaluation de l’anxiété. Expositions en séance – revue des exercices qui étaient à faire – Identification des progrès des patients et des situations redoutées restantes – Mise en place de buts futurs de chacun et des méthodes pour y parvenir
Post-traitement	6 à 7 Réunions, une par mois

Les auteurs listent ensuite l’identification des distorsions cognitives.

Repérage des mécanismes de pensées (ou « distorsions cognitives ») et des pensées automatiques, et contradiction par les alternatives de pensées (« pensées rationnelles »)

On analyse les pensées du patient pour chacune des situations « On va penser que » « On va croire que ». Ce sont les pensées automatiques aggravées par les distorsions négatives menant aux scénarios redoutés. Avec le patient, le thérapeute réfléchit à des alternatives de pensées. Afin de voir la pertinence de ces nouvelles pensées, le patient et le thérapeute font des jeux de rôles en séance (l’exposition).

On y ajoute éventuellement quelques conseils pour ajuster le regard, la posture, la façon de parler (entraînement aux habiletés sociales). Une fois l’exercice terminé, c’est l’heure du debrief. A la fin de cet exercice, le patient doit s’entraîner à refaire cela à l’extérieur du groupe, dans son quotidien, d’ici la séance suivante.

L’exposition

C’est le pilier le plus important de la thérapie. Elle se fait de façon progressive pour limiter l’anxiété. Son but est de montrer au patient que les pensées automatiques sont fausses. Il faudra tout d’abord hiérarchiser les situations redoutées en les notant de 1 à 10. Avec l’intensité de l’anxiété et la tendance à éviter. Le patient commence à travailler sur les situations les plus faciles jusqu’à ce qu’il les maîtrise et passe ensuite au palier du dessus

Exemple :

Situations	Anxiété	Évitement
Avoir une conversation avec le voisin	5	3
Parler en réunion	6	7
Rapporter un article	7	5
Draguer	8	9

et ainsi de suite …

Préconisations primordiales concernant la thérapie d’exposition (d’après Heimberg et Becker 2002)

La thérapie de groupe permet de rassurer les patients. Les expositions doivent être progressives, et doivent ressembler le plus possible aux situations redoutées par le patient. C’est pourquoi il est possible de faire intervenir des personnes extérieures (infirmiers etc …) et le patient devra lui préparer à l’avance le contenu de sa présentation, ainsi que le matériel. Pour être au plus proche de la réalité

L’exposition reste pour les auteurs l’arme de restructuration cognitive la plus efficace.

Combinaison de l’exposition et de la restructuration cognitive en séance

Une séance de 2H30 d’exposition est construite ainsi :

• 30 minutes : revue des exercices de la semaine passée pour les patients qui ne passeront pas cette semaine
• 100 minutes : 10 minutes de préparation cognitive. 10 minutes d’exposition. 10 minutes de débriefing. Tout cela permettant ainsi 3 passages.
• 20 minutes : Organisation des exercices pour la semaine prochaine pour les patients qui seront passés en exposition

Avant l’exposition : Le thérapeute met à jour les pensées automatiques du patient, car celles-ci ne manqueront pas de venir le parasiter.

Pendant l’exposition : On relève le niveau d’anxiété du patient toutes les minutes, en lui demandant s’il est sur une pensée automatique. Le patient en début de thérapie, garde les pensées rationnelles sur une feuille de papier pendant les expositions, en raison de l’intensité de l’anxiété qui peut bloquer la capacité à s’en rappeler.

Après l’exposition : Débriefing

Exercices entre les séances : Ce sont des expositions précédées des techniques cognitives
Fin de la thérapie de groupe : Après 12 séances. Le groupe se revoit une fois par mois pendant 6 mois

Le protocole de thérapie individuelle de Heimberg et Juster (1994), réactualisé par Hope, Heimberg et Turk (2010)

C’est le modèle développé en parallèle du protocole de groupe, et le plus utilisé de par le monde. Il comporte 16 sessions de thérapie individuelle de 60 minutes chacune, sur 20 semaines.

Avant ces 16 séances, il faut compter 2 à 3 rendez-vous pour l’anamnèse et l’évaluation. Au minimum 4 séances d’exposition doivent avoir lieu. Le noyau dur de la thérapie est l’exposition.

Semaine	Activité
Pré-traitement	Entretien d’anamnèse et diagnostique, évaluation et décision du traitement le plus adapté.
Séance 1	Psychoéducation sur l’anxiété sociale normale et pathologique. Explication sur le traitement et son efficacité.
Séance 2	Explications sur l’anxiété. Explication sur les expositions graduées. Explications sur les évitements et les évitements subtils. Psychoéducation face aux doutes et peurs des patients
Séance 3	Mise en place de la hiérarchie des situations selon le niveau d’anxiété et d’évitement
Séance 4	Psychoéducation sur l’étiologie de l’anxiété : Modèles cognitifs
Séance 5 et 6	Restructuration cognitive
Séance 7	Première séance d’exposition en séance. Cela dure 1H30 au total
Séance 8	Deuxième séance d’exposition en séance
Séance 9 à 11	Continuation des expositions en séance. Avec au moins, une séance dédiée à la restructuration cognitive. Élaboration des exercices à faire entre les séances.
Séance 12	Restructuration cognitive avancée sur les croyances de base. Pas d’exposition de séance
Séance 13 à 15	Expositions en séance si besoin, avec travail cognitif. Organisation des exercices à faire entre les séances
Séance 16	Évaluation des progrès. Travail sur la prévention de la rechute.
Post-traitement	Évaluation. Organisation des traitements à mettre en place pour les problèmes non résolus

Thérapie de groupe ou thérapie individuelle ?

Pour les auteurs, ce protocole fonctionne aussi bien en groupe qu’en individuel.

Avantage en Groupe : Contact plus facile entre les patients qui ont le même vécu pathologique. Facilite les expositions car elles sont faites en partie pendant les sessions. Facilite la remise en cause des scénarios et pensées automatiques. Le feedback d’un patient sur la performance d’un autre a plus de poids que celui d’un thérapeute

Désavantage en groupe : Il nécessite un nombre suffisant de patients. Nécessite deux thérapeutes de sexe différent. Du matériel. De plus, certains patients refuseront catégoriquement les séances de groupe.

Avantage en inidividuel : Plus de flexibilité de la part du thérapeute envers chaque patient. Plus de temps pour remettre en cause les distorsions cognitives et pour les expositions ciblées. La thérapie individuelle comporte moins d’arrêt de traitement (10%) contre (25%) pour les groupes.

Désavantage en individuel : Pas d’expositions à plusieurs. Risque d’expositions peu angoissantes si le patient commence à être à l’aise avec son thérapeute.

Chapitre 4 : Accords et désaccords sur la configuration de la TCC de l’anxiété sociale

Quand les auteurs critiquent leurs modèles et leurs façons de faire

Christophe André (avec Légeron, Macqueron et Roy) est l’un des plus grands promoteurs concernant la prise en charge de l’anxiété sociale. Il a été l’un des premiers à importer le modèle de Heimberg, le traduire et le démocratiser. Les thérapeutes Français lui doivent beaucoup.

La voici :

1ERE LEÇON : L’exposition et la technique primordiale. Elle doit être longue et répétitive. Avec acceptation émotionnelle des ressentis.

L’exposition du patient représente l’élément essentiel de la prise en charge de la phobie sociale

2EME LEÇON : L’exposition et la technique primordiale. Elle doit être longue et répétitive. Avec acceptation émotionnelle des ressentis. Sans évitement subtil ni stratégie pour diminuer les ressentis. Quand elle se passe mal, on y retourne.

Les évitements subtils sont responsables de la majorité des expositions qui ne fonctionnent pas

3EME LEÇON : L’exposition et la technique primordiale. Elle doit être longue et répétitive. Avec acceptation émotionnelle des ressentis. Sans évitement subtil ni stratégie pour diminuer les ressentis. Quand elle se passe mal, on y retourne. Elle peut être d’un seul tenant plutôt que progressive, c’est le patient qui voit s’il s’en sent capable.

Cette exposition peut être graduée ou d’un seul tenant

4EME LEÇON : L’exposition et la technique primordiale. Elle doit être longue et répétitive. Avec acceptation émotionnelle des ressentis. Sans évitement subtil ni stratégie pour diminuer les ressentis. Quand elle se passe mal, on y retourne. Elle peut être d’un seul tenant plutôt que progressive, c’est le patient qui voit s’il s’en sent capable. Elle doit porter à un moment ou à un autre sur l’exposition à la honte et au ridicule. Notamment à l’extérieur du cabinet du thérapeute.

Ces expositions à la honte sont faites pour soigner la peur d’être le centre de l’attention. Elles se font à l’extérieur, avec des passants

5EME LEÇON : L’exposition et la technique primordiale. Elle doit être longue et répétitive. Avec acceptation émotionnelle des ressentis. Sans évitement subtil ni stratégie pour diminuer les ressentis. Quand elle se passe mal, on y retourne. Elle peut être d’un seul tenant plutôt que progressive, c’est le patient qui voit s’il s’en sent capable. Elle doit porter à un moment ou à un autre sur l’exposition à la honte et au ridicule. Notamment à l’extérieur du cabinet du thérapeute. L’émotion de honte et de ridicule est fondamentalement gérable pour le patient

Il s’agit de générer des émotions négatives volontairement pour voir qu’elles sont gérables

La peur des thérapeutes malgré certains constats. Revenir au vécu du patient

Voici, l’un des 5 cas cliniques intéressants et présent dans le livre, concernant les évitements émotionnels

CHRISTIAN, 41 ans : Divorcé et papa d’une fille, il a fait deux thérapies. Une individuelle et une collective. Il sent qu’il n’avance pas. « Je parle, je m’expose, je n’évite rien, mais je ne guéris pas ». Quand on lui demande pourquoi il bloque, il répond que son comportement de façade est parfait. A tel point qu’il serait difficile de repérer qu’il est anxieux social. Mais … tout est mis en place pour éviter ce qui provoquerait la honte. Quand nous lui proposons d’aller faire la manche dans le métro, sa réaction est immédiate. « Cela serait horrible ! tout le monde me regarderait et j’aurais la honte de ma vie ».

Le résumé de Christian et des 4 autres cas cliniques c’est que :
1-) Ils ont fait des thérapies d’exposition
2-) Ils n’ont aucun évitement situationnel et de bons comportements de façade
3-) Ils identifient tous, dans leur exposition journalière, répétée voir longue, une tentative d’évitement émotionnel à la honte.
4-) L’anxiété persiste du simple fait qu’ils refusent l’éventualité du ressenti de honte.

Les auteurs de ce livre pensent que les préconisations de Heimberg et de tous les autres auteurs montrent leurs limitent car il n’y a pas de réelles expositions à la honte.

Ils mentionnent trois problèmes issues des thérapies classiques.
1-) Les expositions sont utilisées dans un but cognitif, et pas dans un but d’habituation aux émotions.
2-) La durée est trop courte pour obtenir une habituation.
3-) Le patient tente de faire au mieux (grâce aux apprentissages des habiletés sociales). Il est donc dans la stratégie d’évitement.

Dans le modèle Heimberg, n’y a pas d’habituation à la honte pour deux raisons :
1-) Il n’y a pas de notion d’acceptation émotionnelle. Il vise avant tout le cognitif. C’est la pensée rationnelle qui calme les émotions et pas le rapport qu’un patient entretient avec ses émotions. Et l’exposition, au pire, reste dans cette logique aussi.
2-) Les exercices durent 10 minutes en séance. Une durée inadéquate pour obtenir l’habituation.

Christophe André, Eva Kischkel et les patients trop zélés

L’auteur, Vicent Trybou, nous parle ensuite de sa propre expérience. En 2002, il a fait un stage avec Christophe André dans ses groupes de thérapie sur la phobie sociale à l’hôpital Sainte Anne. Lors de la 14ème séance, il procédait à un exercice d’exposition à la honte dans le métro. L’exercice consistait à chanter « Joyeux anniversaire » à l’attention d’un membre du groupe qui devait une fois la chanson terminée, regarder autour de lui. Sans baisser les yeux. L’exercice durait le temps de parcourir plusieurs stations, jusqu’à ce que le malaise ait diminué de 50% lors de la même séance.

Un an après, avec son diplôme de psychologue en poche, il partait en Allemagne pour approfondir ses connaissances. Là-bas, il y avait le Docteur Eva Kischkel qui assurait un séminaire sur les troubles anxieux. Elle annonçait lors d’un cours que la semaine suivante serait consacrée « à un exercice d’attaque de honte ». Afin de leur montrer ce que vivent au quotidien les patients anxieux sociaux ainsi que les concepts d’exposition et d’habituation. L’exercice de Vincent Trybou consistait à se promener avec une banane au bout d’une ficelle dans un centre commercial.

Il ressentait tout d’abord de l’anxiété d’anticipation à l’idée de ressentir de la honte. L’exercice durait une heure, et peu à peu l’habitude pris le dessus et il n’y avait plus aucune émotion. Un sentiment de contentement et de réussite personnelle l’habitait. « Quand on peut faire cela, on peut tout faire ».

Il est revenu en France et a commencé a exercer en 2005. Au départ, il proposait toujours la thérapie standard de 16 séances. Certains patients allaient mieux et d’autres restaient toujours vigilants à tout risque de ressentir la honte.

Puis, il décidait de contourner le protocole normal et de proposer aux patients le choix entre les 16 séances ou une exposition de 2 heures à la honte. La quasi-totalité choisissait l’exposition massive au motif de « Je préfère mille fois me taper la honte deux heures que me faire 16 séances de thérapie ». La vaccination rapide était leur motivation

L’un allait déambuler avec sa banane en laisse à Saint-Germain. Un autre faisait les boulangeries un dimanche matin habillé du pyjama Barbie de sa sœur. Une autre parlait de manière factice à sa mère de ses mycoses vaginales contractées en trompant son mec pendant un séjour à Barcelone, car elle était complétement bourrée. Etc …

En Février 2018, au moment d’élaborer son livre, Vincent Trybou appelait Eva Kischkel, 15 ans après son passage dans son séminaire. Elle lui confiait qu’elle proposait systématiquement des exercices d’exposition massive à la honte aux patients, et qu’ils sont généralement d’accord. Pour elle, les techniques cognitives seules ne sont pas particulièrement aidant puisque les patients savent que leur trouble est excessif et irrationnel. Être à l’extérieur, dans le monde réel, et réaliser qu’il est possible de supporter la honte est très efficace. Et les patients qui ne veulent pas faire d’exposition massive à la honte ne sont de toute façon pas obligés. Ils entrent alors dans une thérapie classique avec expositions progressives.

Le docteur Eva Kischkel déclarait enfin qu’elle a découvert cette technique à la fin des années 90, lorsqu’elle était étudiante, et que cet exercice vient d’Albert Ellis. C’est en 1968 qu’il a proposé l’idée de ces exercices d’attaque de honte. Celui de la banane au bout d’une ficelle a été publié en 1973. Un visionnaire.

L’anxiété sociale, maladie de la honte : Le « Grand oubli »

L’auteur fait ensuite un très large pêle-mêle des ouvrages depuis 1990 afin de valider que la honte est bel et bien le noyau dur de l’anxiété sociale. Voici deux exemple parmi les innombrables cités :

DSM-5 (2013) : « La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement. (Ex : humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser) »

Chez Servant et Parquet (1997) : « Il évoque l’impression de perdre le contrôle de lui-même et d’être ridicule (…) j’étais mort de honte »

Chez Heimberg et Becker (2002) ainsi que Heimberg et Turk (2010) il n’est jamais notion de honte. Tout au plus d’embarras. Ils ne semblent pas vouloir centrer la thérapie sur cette émotion, préférant améliorer les performances des patients afin d’éviter les catastrophes. Mais également dédramatiser les croyances sur « ce que pense l’autre en face de moi » afin de tuer la production d’anxiété.

Le souci c’est que le modèle de Heimberg est largement le plus répandu. Il s’ensuit alors un domino mondial de non prise en compte de la honte.

Quelle place donner à l’acceptation émotionnelle ?

C’est vital si on souhaite exposer massivement les patients à la honte. Vincent Trybou énumère ensuite parmi les ouvrages cités précédemment, ce que les auteurs pensaient de cette composante de la thérapie d’exposition. Voici un exemple parmi tant d’autres :

Chez Macqueron et Roy (2004) : « Quand nos émotions nous trahissent, c’est le plus souvent que nous ne les acceptons pas, même en notre for intérieur. Or, c’est seulement en les laissant s’exprimer que vous parviendrez à les apprivoiser » … Cela ne débouchera pas sur des techniques ACT mais sur de la relaxation et de la restructuration cognitive.

Voyons maintenant si les cliniciens avaient tenté de transformer l’essai et d’en faire un protocole à part entière

Le protocole ACT de Fleming et Kocovski : Exposition et acceptation de la honte, suppression de la thérapie cognitive

Dans leur ouvrage récent « The mindfulness and acceptance workbook for social anxiety and Shyness » (2013) Fleming et Kocovski on note l’absence totale de deux composantes classiques à la TCC.

1-) La restructuration cognitive (Trouver des pensées rationnelles pour contrebalancer les pensées automatiques) ; 2-) l’entrainement aux habiletés sociales

A la place ils insistent sur 3 éléments :

• Dans les expositions in vivo, le patient fait ce qui est important pour lui. Il accepte les émotions qui vont survenir. Ces expositions sont graduelles en difficulté et peuvent s’étaler sur X jours, semaines ou mois
• Dans le cas plus spécifique de la peur d’être le centre de l’attention ou de réaliser une performance, les auteurs préconisent de ne pas attendre qu’une situation rare ou redoutée survienne mais plutôt de la créer. Ils proposent aussi des expositions au pire, comme trembler volontairement en buvant, buter sur des mots en réunion, bloquer la rue avec la voiture. Tout cela, afin de permettre au patient de s’exposer aux émotions désagréables qui pourraient survenir dans la réalisation de ses buts de vie et de laisser vivre ces émotions. Ces exercices sont proposés après avoir fait toutes les étapes de l’exposition progressive, comme « exercice de pratique avancée »
• Les jeux de rôle portent sur ce qui est redouté par le patient. Un interlocuteur désagréable, critique, agressif, dédaigneux. Le but n’est pas d’améliorer les habiletés sociales mais, à nouveau, de permettre au patient, dans le cadre de la réalisation de l’un de ses buts de vie, de laisser aux émotions provoquées par le pire des scénarios le droit d’être présentes

Chapitre 5 : Thérapie neurocomportementale de l’anxiété sociale

Il s’agit d’un nouveau modèle théorique de l’anxiété sociale proposé par Vincent Trybou et ses collaborateurs.

Ils optent pour que la primauté soit accordée à l’inhibition comportementale et au rôle de l’amygdale (partie biologique). Ces variables biologiques entraineraient une hyperréactivité et sensibilité au ressenti de honte. C’est en raison du refus de ressentir cette honte, augmenté ou maintenu par les variables environnementales (la famille, entre autres) que le patient entrerait dans une optique de contrôle. Tout comportement de contrôle (évitement émotionnel) entrainerait une production d’anxiété.

L’anxiété entrainerait une observation des comportements. Des sensations. De soi et des interlocuteurs. Une censure de la pensée. Des attentes irréalistes de fluidité et de pertinence. Et ainsi, une inhibition des capacités de communication.

La thérapie neurocomportementale de l’anxiété sociale

Voici 7 axes liés à cette nouvelle configuration du modèle de l’anxiété sociale.

✅Le 1er axe : C’est l’arrêt total de la thérapie cognitive sur les alternatives de pensées et les probabilités.

Puisque les pensées sont secondaires au contrôle, lui-même secondaire au refus de la souffrance. Cela est aussi cohérent avec l’hypothèse de l’inhibition comportementale de Kagan.

Quand on voit le temps que prend la thérapie cognitive (X séances de préparation en thérapie de groupe et en thérapie individuelle. La prise des notes que cela exige pour les thérapeutes pendants les séances, et pour les patients en dehors des séances. Le temps que les techniques cognitives avalent sur les séances d’exposition en pré-exposition, pendant l’exposition et débriefing post-exposition). On perçoit vite que cette technique est au détriment de l’exposition pure et dure.

Dans cette méthode, le seul recours au cognitif sera la psychoéducation et uniquement la psychoéducation : la biologie explique les façons de penser.

✅ Le 2ème axe : C’est l’exposition massive et longue, afin d’obtenir l’effet d’habituation

Elle dépassera donc les 10 minutes de la thérapie de groupe et les 30 minutes de la thérapie individuelle.

✅ Le 3ème axe : C’est que cette exposition est ciblée sur la honte et non sur l’anxiété

L’habituation à la honte, c’est l’émotion primaire. L’anxiété est l’émotion secondaire

✅ Le 4ème axe : C’est que les séances ne se passent plus à l’intérieur du cabinet du thérapeute , mais dans la rue

Exit le côté artificiel et rassurant des exercices avec le thérapeute (qui ne sera jamais l’interlocuteur redouté par le patient) . On soigne la phobie des chiens par l’exposition aux chiens. On soigne la phobie du vide par l’exposition au vide. Mais on ne soigne pas l’anxiété sociale par l’exposition à la honte… Il est donc temps.

✅ Le 5ème axe : C’est que toute la thérapie est construite sur la notion d’acceptation de ressentir la honte pour s’en vacciner.

Un patient qui s’expose en espérant ne pas souffrir enclenche directement le processus de contrôle (Honte = Danger = Je ne veux pas la ressentir). Il produit de l’anxiété qui, à son tour, enclenche l’hypervigilance des comportements. La censure de la parole. Et l’inhibition des compétences sociales.

✅ Le 6ème axe : C’est le repérage et l’analyse scrupuleuse du concept de segmentation

La segmentation est une tentative de la maladie de bloquer le processus global de guérison. Pour cela elle utilise le recours systématique au joker. « Oui mais cette situation est différente de ce que nous avons travaillé ». En focalisant sur la différence entre deux situations, la pathologie a pour but d’empêcher le patient d’avoir une modification globale de son rapport à la honte. (Nous sommes dans une thérapie émotionnelle, c’est donc le rapport du patient avec l’émotion qui nous intéresse).

✅ Le 7ème axe : C’est que le travail sur les habiletés sociales et la décentration n’est plus dispensé d’office

Elle devient alors un module complémentaire et pas obligatoire pour chaque patient

Une thérapie plus facile à mettre en place pour les thérapeutes, un meilleur accès aux soins pour les patients

En effet, créer un groupe selon les modalités de Heimberg est compliqué. Il faut 6 patients au même moment – 12 créneaux horaires de 2H30 – Deux thérapeutes de sexe différent – Un paperboard – Du matériel et tout un tas d’autre choses …

Quant aux thérapies individuelles il faut compter 16 séances + 2 à 3 séances d’anamnèse. Cela représente 19 heures pour un patient et 114 heures pour 6 patients.

Dans le nouveau modèle nous partons sur :

I-) Une séance de pré-traitement (Anamnèse uniquement. Pas de travail sur la motivation du patient)

II-) Une séance de psychoéducation. Explications sur les modalités de l’exposition de deux heures. Le type de phrases à prononcer devant les vendeurs et les passants. Ou bien, proposition du protocole progressif et comment il fonctionne. Accord ou non du patient. Introduction du concept primordial de « segmentation ». Si le patient est d’accord, on choisit une date pour les deux heures d’exposition. S’il ne se sent pas apte, on choisit une date pour un travail motivationnel (Valeurs ACT). Ainsi qu’une date pour une exposition au regard qui est une très bonne base de départ pour montrer l’intérêt de l’exposition. Mais aussi le phénomène d’habituation, et espérer obtenir un accord pour les deux heures d’exposition dans la rue.

III-) Deux heures d’exposition dans la rue. 1H50 d’exposition. 10 minutes de Débriefing. Il s’en suit en général un sentiment de fierté, d’accomplissement et une habituation (quasi) totale à la honte.

IV-) Une séance d’évaluation deux à trois semaines après. Analyse ou non du piège de la segmentation. Analyse sur la présence ou non du souci de fusion cognitive ou d’un déficit réel en habiletés sociales.

Voici le noyau dur de la thérapie qui convient à l’essentiel des patients. La majorité s’arrêtera là car l’anxiété aura disparu avec l’action de la honte. Ils ne demandent ni entraînement aux habiletés sociales, ni travail sur la décentration, ni exercices d’affirmation de soi.

DURÉE DE LA THÉRAPIE : 5 heures (avec le pré-traitement inclus). Soit 30 heures pour 6 patients. Pour un seul thérapeute.

Certains patients ont réussi l’acceptation à la honte mais sont parasités par la segmentation, ou nécessitent des séances de travail sur la communication (Regard, posture, volume de la voix). Ou sur l’apprentissage de la décentration, ou l’affirmation de soi. Il y aura alors 1h de séance sur la segmentation et/ou la décentration. 2 heures s’il s’agit d’un souci de compétences sociales et d’affirmation de soi.

DURÉE DE LA THÉRAPIE : 7 heures (avec le pré-traitement inclus) avec un travail sur la communication. 9 heures avec un travail sur la communication et l’affirmation de soi. Des séances d’une heure pour le travail sur la segmentation ou la décentration. Soit 42 heures ou 54 heures pour 6 patients. Pour un seul thérapeute

D’autres patients, plus rares, ne souhaitent pas faire la séance d’exposition dans la rue de peur de souffrir. A cela, on leur propose de remplacer la séance d’exposition par une heure de travail sur les valeurs de l’engagement (ACT) et une heure d’exposition au regard. Suite à cela, on lui propose à nouveau l’exposition de deux heures pour la fois suivante, et s’il ne se sent toujours pas apte on continue un travail sur les valeurs et la mise en place d’une thérapie d’exposition progressive et hiérarchisée comme dans le protocole de Flemming et Kocovski. Tout en restant dans l’acceptation que la honte puisse néanmoins survenir même lors d’exercices simples. S’il est d’accord pour les deux heures d’exposition dans la rue mais se rétracte au dernier moment, alors on reste sur cette formule : ACT (1 heure) + exposition au regard (1 heure).

Enfin, pour un patient très résistant voici la durée possible :
– 1 heure de pré-traitement ; 1 heure de psychoéducation ; 1 heure d’ACT ; 1 heure de regard ; 2 heures d’exposition ; 4 heures de techniques de communication ; 2 heures de décentration ; 4 heures d’affirmation de soi ; 4 heures sur la segmentation.

Total = 20 heures

La psychoéducation

Une fois avoir évoqué la psychoéducation avec le patient, ils discutent tranquillement des points suivants

• Est-ce que le patient a compris l’origine biologique du trouble ?
• Est-ce que le patient a compris que les évitements et l’hypercontrôle maintenaient la maladie et, ce, à cause du manque d’exposition et donc d’habituation ?
• Est-ce que le patient a bien compris les notions d’allergie et de vaccination ?
• Est-ce que le patient préfère la thérapie progressive ou la thérapie massive ?

Soyons clair, il est plus simple pour tout le monde de faire la thérapie massive car il y aura peu (voire pas) de situations pire dans la vie du patient que celle qu’il aura expérimenté lors des deux heures d’exposition dans la rue.

L’acceptation émotionnelle

Qu’il s’agisse d’une thérapie massive ou progressive nous sommes dans une pathologie de l’éradication des ressentis et du blocage émotionnel. On ne peut donc pas faire autrement que passer par l’acceptation émotionnelle. Mais comme le rappelle l’auteur, il est préférable d’opter pour la thérapie massive car elle fait certes beaucoup plus peur, mais elle cible directement le mal dans sa racine.

Si l’acceptation émotionnelle reste toujours délicate pour certains patients très évitants et très apeurés de ce qui va surgir dans leurs corps, il est important de toujours revenir à la psychoéducation. En leur faisant comprendre que le problème vient de l’évitement qui empêche le fonctionnement normal du cerveau (c’est à dire la vaccination de l’amygdale) et provoque l’enclenchement systématique de l’anxiété.

Si malgré tous les efforts du thérapeute et le retour à la psychoéducation qui ne motive pas le patient, il est conseillé d’utiliser les techniques ACT et d’obtenir au moins une heure grâce à elle, l’exposition au regard dans le bureau du thérapeute. Avant de se diriger vers la thérapie progressive.

Les consignes de l’exposition massive

Si le patient opte pour l’exposition on lui présente les consignes suivantes :
1-) Première règle : Entre le moment ou la consigne est donnée par le thérapeute et le passage à l’action, vous avez 10 secondes. Plus vous attendez et plus l’anxiété va monter.

2-) Deuxième règle : Les questions que vous poserez contiennent des mots qui sont choisis volontairement pour entraîner la honte

3-) Troisième règle : Vous parlez assez fort pour que tout le monde vous entende. Sans hésiter à surenchèrir

4-) Quatrième règle : Vous ne dites pas que c’est un exercice de thérapie, une blague ou un pari entre amis.

5-) Cinquième règle : N’oubliez pas que toute l’anxiété et la honte que vous allez ressentir sont la preuve que vous êtes en train d’aider votre amygdale, vous lui faites un bien fou

6-) Sixième règle : Ne reculez plus

3 Propositions d’exercices de honte parmi une longue liste présente dans le bouquin
– Demander à faire pipi ou caca dans les WC des magasins
– Chercher un vêtement ou parfum « pour ma mère »/ma sœur, quelque chose qui fasse un peu salope
– En pharmacie, demandez des préservatifs de petites tailles ou des crèmes pour les mycoses vaginales ou hémorroïdes

Il peut arriver quelques fois de tomber sur des vendeurs ou des responsables de magasins mal aimables ou agressifs. En général les patients s’en moquent ou sont en colère de ce manque de respect. (Retournement de situation plutôt appréciable pour des patients sensibles au rejet et la critique)

Le rôle du thérapeute pendant l’exposition

Il rappelle les six règles vu préalablement pendant qu’il quitte le bureau pour aller vers le premier exercice. Il explique également que trois configurations d’anxiété existent :

La configuration d’anxiété classique : Elle monte rapidement en quelques minutes (8/10) reste à ce niveau là durant 30/40 minutes. Puis elle diminue progressivement vers le 0 ou 1/10 sur les 30/40 minutes suivantes

La configuration panique : L’anxiété monte à 10/10 à la limite de l’attaque de panique. Elle se maintient ici durant 10/15 minutes. Puis descend relativement vite vers le 0 ou 1/10. C’est la plus impressionnante. Mais, l’habituation interviendra plus rapidement que dans le modèle classique.

La configuration marathon : L’anxiété monte lentement (3 puis 4 puis 5/10) mais surement. Elle continue de monter (7 puis 8/10). Elle s’installe sur ce plateau, puis elle redescend très tardivement. C’est configuration la plus déstabilisante pour le patient et le thérapeute.

Il existe une autre configuration dites « en Asymptote ». C’est Heimberg et Becker qui en parle en 2002. L’anxiété monte, plafonne, mais ne redescend jamais. Pour Vincent Trybou et ses collaborateurs, cela est lié aux évitements subtils pendant l’exercice d’exposition. Empêchant ainsi toute acceptation émotionnelle et donc toute habituation.

A noter : Si le patient subit une attaque de panique (rare) il s’agit bien de l’anxiété qui entraîne cela et non la honte. Il est alors important de faire une pause de 5/10 minutes ou le patient va prendre des inspirations et des expirations de 5 secondes. Une fois l’anxiété revenue à un faible niveau, si le patient ne souhaite pas continuer … Le thérapeute lui dit avec empathie qu’il comprend tout à fait sa peur, mais qu’il souhaite néanmoins lui donner deux informations.

1-) Votre cerveau a fait exprès de vous envoyer cette attaque de panique car il a peur que vous découvriez les pouvoirs de l’habituation. Il a peur que la vérité éclate au grand jour. Il joue donc son dernier coup de poker.

2-) Arrêter la séance maintenant revient à rentrer coupable et en échec à la maison. L’estime de soi peut en pâtir. Dans le cas d’un refus total de continuer malgré tout cela, il y aura un travail sur les valeurs et les expositions progressives et hiérarchisées avec acceptation que la honte puisse survenir même dans l’exercice le plus simple.

Lors du débriefing, après avoir posé des questions au patient sur son ressenti et l’avoir félicité, le thérapeute doit lui rappeler que la segmentation risque de venir semer le trouble. Il doit donc s’y attendre, c’est un phénomène normal. On laisse le patient vivre son quotidien pendant 2 à 3 semaines avant la prochaine séance.

Combattre la segmentation : techniques et cas résistants

La segmentation est le processus qui explique la majorité des cas résistants malgré les deux heures d’exercice dans la rue et les magasins. N’oublions pas que nous sommes dans un modèle neurocomportemental. C’est la maladie qui provoque cela, pas les situations du quotidien. C’est l’amygdale qui pose problème, pas la façon dont les gens se comportent avec le patient. Ce sont les évitements qui sont le noyau dur de tout.

Les deux formes de segmentation :

I-) La segmentation hiérarchie en intensité : C’est la plus classique. C’est la segmentation qui dit que « telle situation est la plus dure que ce que nous avons fait ensemble. Et la honte sera pire émotionnellement que tout ce que j’ai déjà dédramatisée ». La pathologie a vite fait de transformer « mon rapport général à l’émotion » en « mon rapport à l’émotion selon la situation ». On parle alors d’une « émotion tolérable en tant que telle » à « l’émotion n’est tolérable que parce que la situation était simple ». La maladie prédit alors que « l’émotion sera insoutenable, horrible et éternelle dans telle situation »

II-) La segmentation identitaire : Elle est plus rare. Le patient pense intrinsèquement qu’il est inintéressant, médiocre et que quoiqu’il fasse il porte en lui quelque chose de nul qui entraînera le rejet. Ici, nous sommes plus proches de la conviction d’infériorité que de l’allergie émotionnelle du premier cas. Le thérapeute doit alors utiliser 1-) la Psychoéducation. La pathologie provoque ce discours intérieur du patient, c’est un mensonge inventé par la maladie pour maintenir les évitements. 2-) Le thérapeute utilisera des exemples du fonctionnement des gens non malades quant à leur perception de leurs propres défauts et leur perception des défauts chez les autres

En cas de résistance, et quel que soit le type de segmentation, les thérapeutes doivent garder les grandes lignes suivantes :

• Le recours constant au diagnostic que l’on a posé et la biologie de la maladie Lorsque le patient est piégé dans sa logique et ses peurs
• La restructuration de notre modèle thérapeutique exclut tout travail sur les probabilités que les gens agissent comme ceci ou comme cela face au patient, ou sur les alternatives de pensées. Elle est construite sur la psychoéducation.
• La segmentation est construite sur des suppositions « volontairement » utilisées par la maladie pour justifier les évitements et ainsi empêcher toute vaccination de l’amygdale. La biologie ne fonctionne pas comme le dit la maladie.

Concernant l’exposition progressive et hiérarchisée

Comme dit précédemment, si le patient refuse l’exposition massive malgré le travail sur les valeurs et l’exercice sur le regard, les thérapeutes optent alors pour une thérapie progressive et hiérarchisée. Mais pas de la manière de Heimberg dont les brèches ont déjà été évoqué.

Il s’agit là, d’une thérapie d’exposition progressive et hiérarchisée avec acceptation fondamentale du risque de survenue de la honte et ce, dès le premier exercice. Le patient doit donc être d’accord émotionnellement avec cette éventualité.

Il s’agira donc de reprendre le modèle de la thérapie classique. A la différence que le thérapeute va revenir avec le patient sur les textes d’acceptation émotionnelle comme condition sine qua none pour que la thérapie fonctionne.

Il faudra à un moment donné que des expositions spécifiques à la honte soient programmés dans le tableau de hiérarchisation. Cela veut dire faire des exercices de honte dans le bureau du thérapeute, ou les faire à l’extérieur. Ou planifier les deux heures de thérapie massive en fin de thérapie progressive.

Motiver par l’ACT

Voici le modèle ACT et ses composants :

I-) Être en contact avec le moment présent, dans l’ici et maintenant. Afin de s’extraire de la fusion avec les pensées

II-) Accepter et s’ouvrir aux émotions plutôt que les refuser et s’épuiser dans des stratégies et évitements vains qui maintiennent la maladie

III-) Défusionner (prendre de la distance) avec les pensées qui nous avalent et que l’on ressasse sans cesse. Mais aussi, de toutes les pensées qui empêchent de se lancer. (« Je suis nul » « Je n’y arriverai pas ») …

IV-) Clarifier nos valeurs (Ce qui compte vraiment pour nous, entraîne l’épanouissement et le sentiment de réalisation de soi)

V-) L’engagement dans les actions qui sont reliées aux valeurs plutôt que combattre les émotions ou attendre que les obstacles disparaissent afin de s’orienter vers les valeurs

VI-) Le soi comme contexte. Le but est de quitter le soi qui parle et juge et aller vers le soi qui observe la réalité et l’accepte telle qu’elle est. On quitte le soi qui pense pour aller vers le soi qui regarde.

Comprendre les blocages

Hypothèse 1 : Une mauvaise tolérance aux émotions désagréables. Si tel est le cas il faut revenir sur l’acceptation émotionnel, ou clarifier les valeurs. On peut également reprendre les conseils ACT de Harris et Ben Shahar ou bien mise sur une séance (ou deux) de travail sur le regard.

Hypothèse 2 : Le patient est en épisode dépressif majeur actuel. Il est illusoire de pouvoir mettre en place une bonne thérapie s’il est dans un état dépressif. Il peut-être pertinent de reconsidérer la question d’un traitement médicamenteux si le patient n’en a pas. ou de viser une adaptation du traitement actuel ou bien encore d’aller voir l’hypothèse 3.

Hypothèse 3 : Le thérapeute passe à côté d’un trouble cyclothymique ou d’états mixtes. On insistera jamais assez sur l’importance d’une investigation sérieuse du trouble cyclothymique et des états mixtes.

Hypothèse 4 : Le thérapeute oublie d’aller investiguer la segmentation cachée sous le soucis d’habiletés sociales, de décentration, ou d’affirmation de soi

Hypothèse 5 : Le manque d’autonomie et la personnalité dépendante. Il peut arriver que certains patients (en particulier des adolescents) aient pu faire avec succès les deux heures d’exposition dans la rue, aillent beaucoup mieux, mais restent toujours « mous ». Ils restent ainsi chez eux. Les parents ont pris l’habitude de tout faire à leur place, et malgré le fait qu’il n’ont plus d’handicap, ils restent dans leur langueur. Il est donc nécessaire pour le thérapeute de discuter avec les parents pour la mise en place d’un agenda de prise d’autonomie progressive.

l’autre variable c’est que certains patients ont un trouble de la personnalité dépendante en plus de leur anxiété sociale. Le cordon n’a pas été coupé. Il est alors intéressant d’aller creuser les expériences d’impuissance ou d’humiliation en thérapie des schémas ou en EMDR, à la recherche, par exemple, d’un souvenir d’un adulte ayant logé dans le cerveau du patient qu’il était un bon à rien irrécupérable.

Hypothèse 6 : A la recherche d’un diagnostic d’autisme Asperger

Chapitre 6 : Modules complémentaires

Les techniques de communication : Travail sur les habiletés sociales

Cela nécessite un travail préliminaire sur la vaccination à la honte ainsi que la segmentation. Une séance complète de confrontation au regard avant d’attaquer les techniques de communication fluide peut également être utile.

La confrontation au regard

Une seule séance d’une heure ou le patient et le thérapeute se regardent dans le blanc des yeux à travers plusieurs exercices. Regard neutre ou agressif du thérapeute.

Le 0 Censure

Une fois le travail sur le regard acquis, le thérapeute prépare la suite. Le 0 Censure. C’est à dire que le patient devra dire tout ce qui lui passe par la tête sans filtrer ses pensées. On casse ainsi le réflexe de « pré-analyser » tout ce qui émerge dans la tête avant d’ouvrir la bouche. C’est un automatisme de censure qui tue 90% de ce que pensent les patients et les rend incapables de prendre part à une conversation.

le thérapeute va interroger le patient sur des sujets assez simples :
– Que pense t-il de tel film ? Quelle est son opinion sur tel chanteur ? etc …

Puis, le thérapeute va reprendre tout cela et va demander au patient de dire l’opinion contraire, sans réfléchir.

Maintenir la communication avec fluidité

Une fois que le 0 censure a été bien travaillé, le patient va apprendre les outils de communication suivants , à travers des jeux rôles avec les thérapeutes.

Qu’entendons-nous par « Les tiroirs » ?
C’est un élément d’une phrase qui est exploitable, qui peut-être creusé.

Exemple : « Hier, je suis allé avec mon cousin au Mont Saint Michel »
Cette phrase comporte plusieurs tiroirs : Hier – Cousin – Mont St Michel

Chacun de ces tiroirs peut être exploité pour maintenir la conversation et la faire durer plusieurs minutes de suite.

Qu’entendons-nous par « l’arborescence » ?
Chaque phrase comportant x tiroirs, vous allez donc exploiter un tiroir jusqu’au bout. Avant de revenir à la phrase d’origine ou des phrases intermédiaires pour ouvrir les tiroirs non exploités.

Qu’entendons-nous par « La révélation de soi » et « Ping Pong »

Il ne s’agit pas simplement de poser des questions (Tiroirs et arborescence), il faut aussi savoir parler de soi en restant sur le sujet en cours (révélation de soi). Avant de terminer votre phrase en relançant votre interlocuteur par une question sur le même tiroir ou un autre (Ping Pong)

Le rôle de la voix et l’affirmation de soi

Pendant ces jeux de rôles, le thérapeute pourra de temps en temps demander au patient de parler plus fort, de se tenir droit, et de bien garder le contact visuel.

La décentration

Le thérapeute va proposer deux exercices :

I-) Dans le cabinet : Le thérapeute peut mettre de la musique et lire un texte en même temps et demander au patient de porter son attention sur la musique pendant quelques minutes (et observer qu’il entend moins ce que dit le thérapeute) puis sur la voix du thérapeute (et constater qu’il entend de moins en moins la musique et que le texte confus du thérapeute devient intelligible)

II-) A travailler à la maison : Le même exercice, pendant 10 minutes tous les jours avec la télévision et la radio. Le patient alterne sa cible d’écoute toutes les 2 minutes.

• Une fois que le patient a bien travaillé cet exercice, il commence à le faire quand il écoute de la musique. (Écouter les paroles ou tel instrument plutôt que ses pensées). Ou les saveurs d’un aliment (plutôt que ses pensées). Il teste cet exercice chez lui, puis dans la rue.
• Puis le patient teste cette décentration lors d’une discussion. Que dit mon interlocuteur ? Comment respire-t-il ? Comment est le rythme de ses phrases ?

« L’effet de conférence » par le métro

Certains patients, malgré l’habituation avec les expositions dans la rue, ont un demande particulière. Ils ont peur des conférences avec des dizaines de personnes. Les expositions dans la rue se font avec quelques vendeurs et passants, mais il n’y a pas « l’effet de masse » d’un groupe ou d’une conférence.

L’outil idéal est donc le métro. Le patient peut soit faire la manche, ou prophétiser la fin du monde. C’est la 14ème séance du protocole André.

On part ici sur une séance d’une heure, l’habituation arrivant relativement vite.

Réflexion sur une configuration de groupe

Vincent Trybou et son équipe n’ont pas expérimenté l’adaptation de ce protocole de thérapie individuelle en groupe. Pour eux, ce protocole comporte des éléments qui rendent la modalité de groupe compliquée. Principalement les deux heures dans la rue.

Voir l‘article précédent : (Comment se faire des amis)

Ma note : 10/10

Les +

Les –

– J’ai mis la note maximale car ce livre comporte une méthode nouvelle qui sort des sentiers battus traditionnels de l’anxiété sociale (l’exposition massive à la honte) qu’on ne voit quasiment nulle part ailleurs et qui me semble extrêmement perspicace – Ce livre allie théorie et pratique, sans être répétitif – Un livre couteau-suisse qui s’adresse à la fois aux lecteurs et aux thérapeutes ou apprentis thérapeutes. Mais au final, tout le monde s’y retrouve – Ca permet au patient d’avoir un point de vue thérapeutique pour comprendre comment traiter l’anxiété sociale en profondeur – De nombreuses études à l’appui tout en mettant en relation les différentes méthodes – Extrêmement complet

Je ne vois pas