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RESUME ECRIT

Présentation :

Antoine Pelissolo est professeur de psychiatrie, chef de service à l’hôpital Henri-Mondor (Créteil), enseignant à l’université Paris-Est Créteil et un spécialiste reconnu des TOC.

Qu’est-ce qu’on appelle TOC ? :

C’est une abréviation qui signifie « troubles obsessionnels compulsifs ». Il s’agit d’une maladie caractérisée par des obsessions et des compulsions, souvent accompagnées de rituels répétitifs et excessifs. Ces phénomènes peuvent exister chez tout un chacun, mais ils deviennent pathologiques lorsqu’ils sont trop fréquents et entraînent une souffrance ou un handicap significatif au quotidien.

Les symptômes principaux sont :

Les obsessions autour de la propreté et le besoin de faire des choses correctement (éviter les erreurs, limiter au maximum les risques, tout contrôler). Cela inclut le contrôle de ses pensées, de ses actions, ainsi que de l’image que l’on renvoie aux autres. J’appelle ça la maladie de l’hypercontrôle.

Quelle est l’épidémiologie de cette affection ?

On connaît cette maladie depuis environ 20-30 ans (30-40 en réalité, vu que l’interview date de plus de 8 ans). C’est une maladie qui touche entre 1 et 2% des personnes. Autant les hommes que les femmes. Elle débute généralement tôt dans la vie, souvent autour de l’adolescence et quand la maladie est sévère ça peut durer 10, 20, 30 ans, parfois toute la vie. Il faut souvent plusieurs années pour prendre conscience du caractère excessif des symptômes. Ce sont d’ailleurs parfois les proches qui s’en aperçoivent les premiers. La demande d’aide mais aussi parfois du temps à émerger, parfois elle ne vient pas du tout. Certaines personnes ne consultent pas, parce qu’elles ne se considèrent pas comme malades.

Y a t-il des causes, des mécanismes particuliers d’apparition des TOC ?

Comme la plupart des troubles psychiques, il n’y a pas une cause en général mais bien plusieurs. Il s’agit souvent d’une combinaison de causes biologiques et psychologiques qui interagissent les unes avec les autres. Du côté biologique, certaines zones cérébrales semblent impliquées. On sait d’après les études – soit avec les animaux qui peuvent avoir des comportements similaires, soit chez l’homme à l’aide de l’imagerie cérébrale fonctionnelle notamment – que certaines régions du cerveau sont en général hyperactives. Elles fonctionnent de manière excessives. Le besoin de se laver et le besoin de contrôler sont vraiment ancrés dans notre biologie. Ces comportements nous ont aidés, au cours de l’évolution, à survivre face aux dangers réels. Ils relèvent d’un instinct de protection face aux risques, y compris ceux que l’on pourrait soi-même provoquer.

Mais cette composante biologique est souvent déclenchée, ou amplifiée, par des facteurs psychologiques. Ce sont des stress souvent sévères, des événements graves ou un changement de vie (déménagement, séparation, accouchement) qui peuvent déstabiliser et réveiller une vulnérabilité latente que l’on a tous en nous. Ce sont des comportements utiles, sains même. Mais chez certaines personnes plus fragiles, cette mécanique s’emballe, devient incontrôlable et finit par devenir très handicapante.

On peut avoir une attitude de contrôle, de vérification, sans que ce soit forcément un TOC

Comme pour l’anxiété sociale, les TOC s’inscrivent dans un continuum. Il est normal de vouloir se protéger des microbes, de la saleté ou d’un risque de contamination. La limite est franchie, par exemple, lorsqu’on refait une action alors qu’on sait pertinemment qu’on l’a déjà faite. Se laver les mains quatre fois d’affilée, ça devient excessif, tout comme faire le ménage à longueur de temps. Les personnes en prennent conscience, savent que c’est inutile, elles n’arrivent pas à s’en empêcher.

Le trouble devient pathologique lorsqu’il occupe une place importante dans la journée. Par exemple, lorsque plus d’une heure est consacrée quotidiennement à des rituels ou à des comportements répétitifs. Beaucoup de TOC ne se voient pas, mais ils parasitent notre esprit, notamment à travers les pensées obsessionnelles.

Quels sont les signes cliniques majeurs que l’on rencontre dans les TOC ?

Il y a 3 ou 4 thématiques essentielles qui, à chaque fois, comprennent des obsessions (des pensées envahissantes) et des compulsions (des comportements ou des rituels pour calmer l’angoisse).

Les principales :

1) La peur de la saleté, de la contamination.
C’est l’idée qu’on n’est pas propre ou que les choses autour de soi ne le sont pas, et qu’il va falloir laver, nettoyer de manière excessive. Les rituels en question : lavages de mains à répétition, ménage en boucle. Et puis il y a aussi l’évitement : quand on veut éviter toute contamination, on ne touche plus à rien, on s’isole, on ne sort plus.

2) Les obsessions d’erreur
C’est la peur de mal faire, de commettre une erreur grave. La peur de provoquer une catastrophe, pour soi ou pour ses proches. Ce sont souvent des obsessions d’erreur qui conduisent à des vérifications.
Est-ce que j’ai bien fermé le gaz ? Est-ce que j’ai bien éteint la lumière ? On sait qu’on l’a déjà fait, mais c’est plus fort que soi, on y retourne. Et même quand on vérifie, le doute revient aussitôt.

3) La pensée magique
C’est quand on a l’impression que penser à quelque chose pourrait suffire à le provoquer.
Penser à un accident, à une maladie… et se dire qu’on en serait responsable. Alors on essaye d’annuler la pensée avec des rituels dans la tête, des petites formules. Une sorte de conjuration. Parfois on s’attache à des objets, à des grigris, à des superstitions. C’est irrationnel, on le sait, mais ça rassure… sur le moment.

4) Les chiffres, les comptages
C’est le fait de compter les choses. Avec des chiffres magiques comme par exemple tout faire pour éviter le chiffre 13 ou le chiffre 7, en fonction de la valeur qu’on leur donne. C’est très personnel.

5) Les phobies d’impulsion :
C’est la peur de commettre un acte grave physiquement (c’est-à-dire en agressant quelqu’un ou en se faisant du mal à soi-même) ou moralement, en allant à l’encontre des normes sociales (comme dire des grossièretés, insulter quelqu’un, ou provoquer les autres).
Un exemple fréquent est la peur de se jeter dans le vide lorsqu’on se trouve près d’un précipice ou d’un pont. Il en existe évidemment d’autres formes, similaires dans leur nature, mais avec leurs propres symptômes.

On est quand même à la limite de la superstition dans certains cas

On peut dire que la superstition constitue la base de certaines idées obsessionnelles et de pensées magiques. Chez les personnes souffrant de TOC (troubles obsessionnels compulsifs), ces pensées prennent une tournure maladive. Même si elles sont conscientes du caractère absurde de leurs obsessions, elles se sentent incapables d’y résister. C’est vraiment la culture du risque zéro. Même si la probabilité n’est que de 0,01 %, ce simple doute suffit à déclencher l’obsession. Alors on préfère agir, « au cas où ».

Peut-on parler d’une approche psychanalytique des TOC ?

C’est un sujet délicat, car il s’agit souvent d’approches théoriques difficiles à valider expérimentalement. Pendant très longtemps on parlait de névroses obsessionnelles, c’était le terme psychanalytique, au sens de la névrose. Selon cette conception, il s’agissait d’un trouble qui se développait durant l’enfance, en lien avec des conflits inconscients ou des contenus psychiques réprimés.

Dans le cas des obsessions, on évoquait souvent un besoin de contrôle, lié à un stade particulier du développement : le stade anal, durant lequel l’enfant apprend notamment la propreté. L’idée était donc que ces troubles découlaient de mécanismes psychiques très anciens et profondément ancrés.

Longtemps, ce modèle psychanalytique a servi de cadre théorique, d’autant plus qu’on considérait la névrose obsessionnelle comme un trouble relativement rare.

Mais aujourd’hui, on sait que les TOC sont beaucoup plus fréquents, et qu’ils ne correspondent pas toujours à ce schéma. Chez certaines personnes, il est vrai qu’une part importante de leur fonctionnement psychique peut s’expliquer à travers le prisme de la névrose, et le modèle psychanalytique peut alors avoir un certain sens.

Mais chez d’autres, ce n’est pas du tout le cas : des personnes qui n’ont jamais présenté de traits obsessionnels dans leur personnalité peuvent développer des TOC plus tard dans leur vie. Par ailleurs, la validation par le traitement ne va pas dans le sens du modèle psychanalytique. Malheureusement, les thérapies psychanalytiques donnent de mauvais résultats dans la prise en charge des TOC. Elles ne sont pas assez efficaces par rapport à d’autres approches, comme les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), qui sont aujourd’hui bien mieux validées scientifiquement.

Le dogme liant les TOC au stade anal est-il aujourd’hui largement remis en question ?

On ne peut en tout cas pas généraliser cette explication. Elle peut être valable pour certaines personnes, mais en réalité, il existe toutes sortes de profils : obsessionnels, hystériques, etc. De manière générale, ce sont surtout des personnes anxieuses, tout simplement, parfois avec des phobies associées.

Quels sont les traitements des troubles obsessions compulsifs ?

Les TOC se soignent plutôt bien, avec environ 70 % de bons résultats.
Deux types de traitements, validés depuis une vingtaine ou une trentaine d’années, sont aujourd’hui bien codifiés et reconnus comme efficaces :

1-) Les médicaments :

Ce sont certains anti-dépresseurs qui agissent sur la sérotonine, un des neurotransmetteurs impliqué probablement dans les TOC. La particularité de ces antidépresseurs, c’est qu’ils n’ont pas d’effet immédiat, mais agissent sur le long terme.

Ils agissent de façon indirecte, en provoquant des remaniements des récepteurs dans le système limbique, mais aussi dans d’autres zones du cerveau. Le médicament va être prescrit pendant plusieurs mois, et s’il fonctionne, il est souvent poursuivi pendant plusieurs années.

Il y a la particularité que ce médicament est plus efficace avec une dose plus élevée que la dépression. Cela peut entraîner des effets secondaires parfois contraignants, mais les nouveaux médicaments permettent généralement de les limiter au maximum.

Quant aux anxiolytiques, ils n’ont pas vraiment d’efficacité sur le fond du trouble obsessionnel. On les prescrit peut-être au début pour soulager un peu les angoisses, mais ils n’ont pas d’effet de fond sur la maladie. Ce sont aussi des médicaments auxquels on peut s’habituer, donc je préfère les éviter autant que possible.

Les psychothérapies

Dans les TOC, c’est principalement la thérapie comportementale et cognitive (TCC) qui est utilisée. Elle a deux volets :

• La partie comportementale, qui vise à reprendre le contrôle sur les compulsions, les rituels.
• La partie cognitive, qui consiste à réfléchir autrement à la peur, aux situations, à essayer de se mettre en accord avec soi-même et de changer le « logiciel » de pensée qui alimente le trouble.

C’est une approche très pragmatique. On discute avec le thérapeute d’un plan d’action, on définit des exercices, des mises en situation, à faire pendant et en dehors des séances. C’est l’organisation générale des TCC.

Il existe bien sûr d’autres formes de psychothérapie, qui peuvent convenir à certaines personnes. Par exemple, la psychanalyse est parfois recherchée pour un travail plus en profondeur sur soi. Mais la plus pratiquée dans les TOC, et celle qui a le plus de preuves d’efficacité, reste la TCC. Elle est basée sur une compréhension du trouble liée à ce mécanisme d’auto-renforcement. Avec cette dépendance au rituel qui soulage sur le moment, mais qui va finir par être obsédant. La thérapie vise donc à briser ce cercle vicieux en exposant progressivement la personne à ses obsessions, tout en lui apprenant à résister aux rituels.

C’est un apprentissage, un entraînement psychologique, souvent basé sur des exercices concrets qu’on fait d’abord avec le thérapeute, puis à la maison, à répéter sur une période assez longue.

Avec les TCC, on peut avoir de bons résultats en 6 mois à 1 an, surtout quand elles sont associées à un traitement médicamenteux. C’est souvent cette combinaison des deux qui donne les meilleurs effets à long terme.

C’est très intéressant sur le plan philosophique la relation entre les rituels et les TOC

Il y a une part biologique, qui nous a permis de survivre et de nous protéger. On retrouve d’ailleurs cela dans de nombreuses religions, avec des rituels de protection divers et variés. Et après, il y a les valeurs qu’on va soi-même développer. Et il y a aussi ceux qui ne sont pas soumis à ce système de croyances et de valeurs mais qui sont pourtant pris au piège avec des rituels. Donc on peut pas dire que c’est induit par telle ou telle croyance.

Ca peut-être juste biologique avec une composante très mécanique du trouble. « Je fais ça, vous me demandez pourquoi, je ne sais. Mais je suis obligé de le faire ». Pour d’autres, c’est très psychologique ou conceptuel parfois. Comme la personne qui se répète des formules de mathématiques très compliquées car elle veut à tout prix trouver la solution, même si ça fait 20 ans qu’elle cherche. Car elle a besoin d’avoir le contrôle sur ces choses

Et qu’en est-il des TOC chez les enfants ?

La maladie débute le plus souvent entre 10 et 20 ans. Comme chez les adultes, c’est le caractère obsédant du rituel, lorsqu’il ne dure pas seulement quelques minutes mais envahit le quotidien, qui marque le passage vers une pathologie.

Pour les parents, il est important de ne pas rejeter la faute sur l’enfant, car ce qu’il vit le dépasse. Empêcher brutalement un enfant d’accomplir ses rituels peut provoquer des tensions, voire des réactions violentes. Il est donc recommandé de consulter un thérapeute, qui pourra guider les parents en leur conseillant d’éviter les extrêmes :
– Ne pas rejeter ou se moquer de l’enfant, car cela risque de renforcer sa culpabilité ;
– Mais ne pas non plus soutenir excessivement les rituels, au point d’aider l’enfant à les accomplir ou de s’impliquer soi-même dans le trouble.

Il faut faire preuve de bienveillance, en gardant à l’esprit que les enfants sont encore plus vulnérables.
L’objectif est d’instaurer un dialogue sur ce qui ne va pas, et de consulter si nécessaire.

Dans un premier temps, on peut aussi envisager de négocier des aménagements progressifs, par exemple : « Au lieu de te laver les mains pendant 30 minutes, essayons de réduire un peu le temps et voyons ce que ça donne. »

Quelles sont les piste de recherche aujourd’hui qui s’offrent à vous ?

On fait beaucoup de recherches sur les TOC depuis une trentaine d’années. Pendant longtemps, il s’agissait surtout de mieux comprendre le trouble, puis les choses ont progressé avec l’imagerie cérébrale, la recherche biologique, un peu de génétique aussi, même si on n’a pas encore identifié de facteurs génétiques clairs.

Aujourd’hui, l’innovation thérapeutique prend de plus en plus de place. En plus d’essayer d’optimiser les traitements médicamenteux, on explore désormais des actions directes sur le cerveau, notamment par stimulation cérébrale, qui reste pour l’instant au stade de la recherche clinique.

Depuis une dizaine d’années, des protocoles permettent de stimuler de façon très ciblée, avec un petit courant électrique, certaines zones du cerveau impliquées dans les TOC, des régions dont on sait qu’elles jouent un rôle important. Cela fait maintenant dix ans qu’on travaille dessus, et les résultats sont très encourageants.

Ces travaux sont issus à la fois :

• des progrès en imagerie cérébrale, qui ont permis de mieux comprendre la maladie,
• et de l’expérience acquise dans la maladie de Parkinson, qui partage certains mécanismes neurologiques avec les TOC.
  Dans Parkinson, la stimulation cérébrale profonde est utilisée depuis 15 à 20 ans avec succès, et les neurochirurgiens maîtrisent bien cette technique.

On a donc commencé à l’utiliser de façon un peu empirique dans les TOC. Et les résultats sont désormais très solides. Évidemment, pour des formes très sévères de la maladie, chez des personnes pour lesquelles les traitements classiques ne fonctionnent pas.

Cela reste une opération lourde, avec des risques (comme une hémorragie ou une infection), donc on ne peut pas la proposer à tout le monde. Mais c’est une des pistes de recherche importantes, car les résultats sont favorables. On essaie de faire la même chose avec des outils moins invasifs, moins dangereux.

• stimulation magnétique transcrânienne
• stimulation électrique externe.

Pour l’instant, ces techniques restent à l’état d’étude, car les résultats ne sont pas encore assez solides pour une utilisation en pratique courante. Mais leur avantage, c’est qu’elles sont beaucoup moins risquées que la chirurgie, donc prometteuses à moyen terme si leur efficacité se confirme.

Est-ce le même traitement qui est proposé pour la maladie de Gilles de la Tourette ?

Pour la maladie de Gilles de la Tourette, donc les Tics sévères, on a aussi la possibilité d’une intervention chirurgicale avec stimulation. Ce ne sont pas les mêmes noyaux impliqués, mais les deux maladies sont très proches. Dans les Tics, il s’agit uniquement de séries de gestes ou parfois de vocalisations : il n’y a pas d’obsession sous-jacente. Mais il y a cette dimension de mauvais contrôle de soi qui est commune aux deux troubles, et effectivement, les techniques de stimulation se ressemblent.

A-t-on pu mesurer, lors de la stimulation de ces noyaux, la libération de certains précurseurs hormonaux, ou s’agit-il uniquement d’une action électrique ?

Il y a forcément les deux, puisque le cerveau fonctionne à la fois avec de l’électricité et de la biochimie, via les neurotransmetteurs. On a plutôt des résultats intéressants sur l’activité électrique, ce qu’on appelle l’électrophysiologie. Effectivement, pendant l’opération on utilise des capteurs (puisqu’on est au cœur du cerveau) qui permettent d’enregistrer l’activité presque au niveau d’un seul neurone.

C’est assez stupéfiant. C’est une opération qui est longue, assez spectaculaire. Il y a des moments ou le sujet est réveillé, il est endormi uniquement au moment de l’implantation. Cela permet de tester certaines choses, même au bloc opératoire, en lui posant des questions, par exemple : « Est-ce que vous avez des obsessions maintenant ?« . On peut même essayer de déclencher certains symptômes, pour mieux comprendre leur origine. On peut également faire le lien, bien que cela soit très préliminaire, entre l’activité d’un neurone à un moment donné et l’apparition d’une obsession.

Quels sont les résultats ?

Environ 1% de la population souffre de TOC, à des degrés variables. Si l’on ajoute les personnes qui en ont souffert par le passé, on arrive à environ 2 %. Ca peut durer quelques années, comme ça peut très bien disparaître seul. Mais lorsqu’un traitement est mis en place, les résultats sont généralement meilleurs, et l’évolution plus rapide, chez environ la moitié des personnes traitées, que ce soit par la thérapie, les médicaments ou une combinaison des deux. Pour l’autre moitié, le traitement prend plus de temps, avec des résultats plus inégaux. Sur l’ensemble, on arrive à 70% des cas, des résultats satisfaisants.

Voir l’article précédent : (L’anxiété sociale | Vincent Trybou (Youtube)